积极探索政企合作  推动新农合健康发展

在全县商业保险机构参与新农合经办服务工作会议上的讲话

365彩票手机app下载_365bet官网网址多少_office365桌面应用人民政府副县长  邹文胜

（2014年7月29日）

同志们：

今天会议主要任务是安排部署商业保险机构参与新农合经办服务工作。委托商业保险机构经办新农合，是深化医药卫生体制改革的一项重要任务，是强化新农合监管、完善管理运行机制的有益尝试，有利于实现政府和市场的合理定位、创新基本医疗保障制度的有益探索；这项工作既是一件新鲜事物，同时也是新农合制度一项创新性、改革性工作。下面，我就如何做好这项工作讲三点意见：

一、统一思想，充分认识商业保险机构参与新农合经办服务工作的意义

（一）上级政策有要求。2012年4月，卫生部、保监会、财政部和国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室联合下发了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号），文件指出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平”。2013年9月，国家卫计委、财政部下发了《关于做好2013年新农合工作的通知》（国卫基层发[2013]17号），要求各省充分发挥市场机制作用，提高新农合经办服务水平，加快推进商业保险机构参与新农合经办服务有关工作。2014年5月湖南省卫生厅、财政厅下发《关于做好2014年新农合工作的通知》（湘卫合医发[2014]4号），进一步指出“各地要认真贯彻落实国家有关推进商业保险机构参与新农合经办服务的政策，充分利用和发挥商业保险机构的网络和查勘优势，在意外伤害和省外异地就医的医疗费用的查勘、审核及补偿等方面，积极开展委托经办合作”。

（二）现实工作有需要。由于政策顶层设计及体制原因，在实际工作中，意外伤害是否有责任方存在查勘难、认定难，导致新农合意外伤害出现新农合基金不合理支出，这种现象在全国普遍存在。按照新农合政策规定，有责任方的意外伤害引发的住院医疗费用，新农合不予报销。意外伤害是否有责任方，需要向当地村民、医疗机构及有关部门进行调查取证，但调查取证、了解患者受伤真实性非常困难；加之，个别异地住院人员存在冒名顶替、弄虚作假等套取新农合基金现象，而我县外出务工群众较多，分布范围广，新农合经办部门由于服务网络不完善、日常工作量大、经费有限，也不可能在省外设置管理机构，因此无法做到逐一调查核实；特别是在县域外受伤住院的，路途遥远更是“鞭长莫及”，只能靠受伤地村（居）委会出具的证明或电话回访认定，导致部分有责任方的意外伤害无法取得有力证据，给外伤的责任鉴定带来很大困难，出现一些不应补偿的也给予了补偿，有失公正、公平。委托商业保险机构参与新农合经办服务，借助商业保险机构健全的网络系统和专业技术优势参与新农合工作管理，可杜绝此类现象发生。

（三）外地县市有经验。经了解，2012年10月份以来，全省各县市区已基本普及此项工作，目前衡阳市范围内除我县外，其他兄弟县市已全部启动，从了解的情况反映各县市都开展得比较顺利，达到了“群众受益没有减少、新农合基金支出减少、行政管理成本减少、补偿政策公平性得到有效落实”的效果，工作得到了当地政府、参合农民和医疗机构的认同。因此，我县新农合引入商业保险机构参与经办服务势在必行，很有必要。

二、夯实基础，积极筹备商业保险机构参与新农合经办服务工作

2013年7月经县政府常务会议研究，同意我县在条件成熟的情况下，积极探索商业保险机构参与新农合经办服务。县四大家领导高度重视，一是从财政、卫生、合管等部门抽调人员根据近三年全县新农合意外伤害住院人次、补偿金额，反复测算，确定了2014年新农合意外伤害支出数据。二是组织相关部门到兄弟县市现场参观学习，了解其成功作法；三是多次组织政府办、法制办、纪检监察、财政、审计、卫生等部门召开专题会议研究，为操作模式的出台打下坚实的基础。四是洪斌书记、超群县长多次过问进展情况，推动了工作进程。根据四部委文件要求，我县对商业保险机构的准入严格按照公开招标的模式进行遴选，共有中国人寿、阳光财险、太平洋财险、泰康人寿、人民人寿五家商业保险公司报名参与，最终由中国人寿衡阳支公司中标，成为365彩票手机app下载_365bet官网网址多少_office365桌面应用新农合意外伤害经办服务机构，承担我县新农合意外伤害工作的报案受理、查勘、审核、补偿结算等业务及参合人员因疾病在365彩票手机app下载_365bet官网网址多少_office365桌面应用县域以外的医疗机构住院真实性的查勘。

三、精心组织，确保商业保险公司参与新农合经办服务工作顺利实施

商业保险机构参与新农合经办服务是件利民、便民的好事，要确保此项工作顺利实施，一要领悟精神，加强宣传。商业保险机构参与新农合经办工作于8月1日正式启动并实施，目前离启动时间只有几天时间，各乡镇、各部门及各医疗机构要提高认识，充分领悟这项工作的重要性，利用自身条件，迅速行动起来，集中时间、集中精力、集中力量，采取电视宣传、张贴宣传海报、送发宣传资料、群发手机短信等宣传方式，开展商业保险机构参与新农合经办服务宣传会战，让全县所有参合人员都了解、理解政策。宣传工作必须做到面要广、度要深，其一，各乡镇及各部门、各医疗机构要召开专题会议进行安排部署，要举办乡村干部和医务人员、乡村医生培训班讲透这项工作的意义，尽可能让乡村两级干部及医务人员都能熟练掌握操作流程，宣传时不走样；其次，各乡镇、各医疗机构要把《365彩票手机app下载_365bet官网网址多少_office365桌面应用商业保险机构参与新农合经办机构知识》分村送到每家每户，分科室送到每位患者手中，要当面向群众讲透实施这项工作的具体内容、报案时间、补偿程序；其三，利用多种渠道、运用各种群众喜闻乐见的方式做好宣传，特别是要做好外出务工人员的宣传，告知群众受伤住院后如何报案、报案时间及如何办理补偿等知识。在工作中，要根据群众对商业保险机构参与新农合经办服务存在怕报案不方便、怕保险机构服务不到位、怕办理补偿不及时的思想状况，以生动多样的形式、通俗易懂的语言和深入浅出的道理，有针对性开展宣传，尽快形成县、乡镇、村齐动手，会议、宣传资料、新闻媒体等各种宣传手段齐上阵的宣传局面，掀起商业保险机构参与新农合经办服务宣传高潮。通过宣传，使实施商业保险机构参与新农合经办服务工作的意义家喻户晓，深入人心。二要明确责任，规范操作。一件新鲜事物是否能顺利开展，能否长久运行，关键在于操作是否规范。中国人寿衡阳支公司要履行承诺，加强管理，为参合群众提供优质、快捷的经办服务；要与县内各医疗机构签定好服务协议，用协议明确服务行为；在开展意外伤害查勘时要实事求是，确保认定工作的准确性，做到事实清楚、证据确凿；严格按政策办理补偿，不得出现违规补偿或克扣、拖欠参合人员补偿款的行为发生，同时要做好日常监测工作，及时反馈基金支出情况，按月报送相关信息。各医疗机构要规范诊疗行为，做到合理诊疗、合理收费，积极配合中国人寿衡阳支公司开展意外伤害经办服务工作，不得推诿、拒绝，并主动或督促参合患者在48小时内报案，便于中国人寿衡阳支公司开展查勘工作。各乡镇各医疗机构要协助中国人寿衡阳支公司做好查勘调查取证工作，确保调查取证的真实性。各乡镇、各部门、各单位要加强沟通，特别是要对有责任方、不符合补偿范围的意外伤害人员，按政策做好耐心细致的解释工作，不得推诿、激化矛盾。三要加强管理，严格监督。群众对新农合工作的期望值越来越高，我们的责任越来越大，中国人寿衡阳支公司、各医疗机构要切实加强自身建设，不断加强政治学习、业务培训和法律培训，提高职工队伍综合素质、业务水平。同时要强化责任意识，保持清醒头脑，做到警钟长鸣，要严格按照政策操作，不得出现损害群众、损害政府形象的事情发生。各医疗机构要加强内部监督，发现违规苗头及时纠正；县合管局、中国人寿衡阳支公司要加大监督管理力度，定期不定期对经办服务工作进行检查，对违规问题及时处理。县新农合协调领导小组将对这项工作不定期开展专项检查或专项调研，发现违规行为将根据违规情况实行责任追究制度，对责任人、直接责任人给予经济处罚和行政处分，情节严重，移交司法部门处理。

四、加强领导，确保商业保险公司参与新农合经办服务工作落实到位

商业保险机构经办新农合意外伤害住院补偿工作是我县顺应形势需要，及时开展的一项改革性、创新性举措，对保障新农合基金安全、提高参合农民保障水平具有十分重要意义。各级各部门主要领导要亲自组织、亲自安排、亲自过问，要安排分管领导抓好具体工作的落实，要建立完善相应的组织领导机构，做到定目标、定责任，确保这项工作有序开展。卫生部门作为全县新农合工作的主管部门，要充分发挥自身优势，加强对经办服务工作的协调和指导，加强对定点医疗机构的管理，及时发现和解决工作中出现的各类问题。各乡镇作为本辖区经办服务工作的具体实施者，要切实抓好经办服务工作的宣传与监督工作。财政部门要及时划拔意外伤害补偿资金。民政部门要进一步做好农村五保户等弱势群体的新农合补偿后的剩余部分补偿工作。纪委监察、财政、审计部门要做好基金使用的监督工作。宣传、广电部门要充分发挥舆论导向作用，努力在全县形成强大的宣传氛围。总之，各级各部门要密切配合，互相支持，形成合力，确保工作有序地开展。

同志们，商业保险机构参与新农合经办服务是一项创新工作，是一项系统工程，工作实施的好坏将直接影响我县新农合工作的健康发展。各乡镇各部门各单位要以高度的责任感和使命感，要从讲政治、讲大局的高度，对党和人民高度负责的精神，精心组织、严格操作、协同作战，努力把这项创新工作办好办实，确保商业保险机构参与新农合经办服务工作健康运行。